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高周波カテーテルアブレーション実績



不整脈について

 不整脈には、経過観察で良いものから、早急な対応が必要なものまで様々です。近年、不整脈治療の進歩はめざましく、以前は薬でしか対処できなかった不整脈治療も、カテーテルアブレーションや、植込み型除細動器による治療の選択肢も増えました。当院では最新の電気生理解析装置を導入し精度の高い診断ができますので、動悸や胸の不快感を伴うめまい、立ちくらみ、失神などの症状があったり、検診で不整脈を指摘された方は、不整脈外来の受診をお勧めします。

 不整脈には脈が遅くなるものと速くなるものがあります。遅くなるものの症状としてはめまいや意識消失などがあります。一方速いものの症状としては動悸、めまいが挙げられます。速くなる不整脈には生命に関わることがない不整脈から心房細動という心臓の上の部屋が震えてしまい二次的に脳梗塞や心筋梗塞などの大きな問題を起こしたりする不整脈や突然死の原因となる心室頻拍、心室細動のような心臓の下の部屋が震える不整脈など色々な不整脈があります。

 治療に当たっては、確実に診断することが大事で、それにより症状をなくしたり、脳梗塞や突然死を防ぐことが可能となります。遅くなる不整脈に対する治療としては薬物療法やペースメーカー治療があります。一方速くなる不整脈に対しては薬物療法とカテーテルアブレーションというカテーテル治療があります。薬物治療は根治療法(完全に治す治療)にはならず、場合によっては一生涯薬を内服していただく必要があることもありますが、カテーテル治療で根治できる不整脈もたくさんあります。当院では積極的にカテーテル治療を行い、患者さんの症状の緩和、日常生活の質の向上、薬物治療、通院からの脱却、脳梗塞、心臓突然死の予防を目指しております。下記に患者さんからの手記をご紹介いたします。

 手紙のように不整脈が患者さんの人生に大きく影響を与えている場合もあり、カテーテル治療は非常に有効です。しかし中にはカテーテル治療だけでは解決できない不整脈もあります。その場合には薬物治療を併用したりして、最大限患者さんの辛さをなくすようにさせていただいております。

 当院にはカテーテル治療に必要なスタッフ、先進機材等は全て備えておりますので、不整脈でお困りの方はお気軽にご相談下さい。
患者さんからのお手紙

「私は長年不整脈に悩まされていました。徐脈はペースメーカーで解消されましたが頻脈、結滞等はますます増え、歩行時、息苦しさ等が出てきていました。
薬はたくさんのんでいました。レントゲン写真上で心臓が拡大しているのを見た時、もうそんなに長くは生きられなぁと感じました。
そんな時桜井先生を紹介されカテーテルアブレーション治療を知りました。昨年10月のことです。帰宅後、すぐインターネットで調べました。術前の説明は充分になされ治療の危険性も納得しました。私の病態の現状では熟考してからお返事する・・・そんな気持ちのゆとりはありませんでした。飛びついたというのが本音でしょうか。不安は入室時に一瞬ありました。生きてもどれないかも・・・と。 目が覚めたとき、かなりの時間が経過していました。今は発作の不安がなくなったことが嬉しく、歩行が楽になったことも感謝しています。薬もほとんど不要になり、よい時代に生きていることを実感しています。」

70代 女性の方より

実績

 頻脈性不整脈に対する高周波カテーテルアブレーション治療は平成28年1月から12月の間に238人に対して施行されました。札幌以外からもたくさんの患者さんに来て頂きました。内訳の多くは心房細動患者さんです。年々カテーテルアブレーション治療患者数は増加傾向ですが、社会の高齢化に伴う心房細動患者さんの増加が大きな要因です。心房細動の多くは治せる時代になってきています。お薬では治らない病気であり、根治できれば通院も不要となる可能性もあり、今後の医療経済的にも優れた治療法と考えられます。
 治療成績も良好と考えられます。最新の不整脈治療システムを導入しており、また手技の工夫等も行い最高、最良の治療を提供するよう励んでいます。当院はセントジュードメディカル社認定の研修施設となっており全国の医師、技師の方々に見学にも来ていただいております。  
 治療時間や入院期間も短縮され安全性も向上しており、さらには熟練した多職種のスタッフにより安心して治療を受けていただける環境となっています。現在月曜、水曜、金曜が定期治療日となっており1日二、三人の患者さんの治療を行っております。
 患者さんの「楽になりました」の言葉が最高の喜びです。不整脈によっては複数回の治療が必要な場合もありますが、可能な限り一度の治療で治すべくこれからも努力していきます。

カテーテルアブレーション件数

高周波カテーテル・アブレーションの原理

 高周波カテーテル・アブレーション(以下:アブレーション)とは、不整脈治療の一つであり、心臓の中にカテーテルという細い管を挿入し、不整脈の原因となる心筋細胞を焼灼して治療する技術です。原理はカテーテル電極と背中に張った対極板との間に高周波(350~750kHz)を流すことで、電極に接する心筋細胞に熱が発生して心筋が焼灼されます(図1)。アブレーションの最大の利点は、薬物療法とは異なり、多くの頻脈性不整脈の根治(完全に治す事)が可能であるいう事です。現在のアブレーションは、各種カテーテルの改良および3次元マッピング装置の進歩などにより治療成績が飛躍的に向上し、合併症の発生率も低下して、安全に行えるようになりました。

図1:カテーテルアブレーションの原理

機器紹介

 現在(2013年)、日本で普及している3次元(3D)マッピングシステムはEnSiteシステム(セント・ジュード・メディカル社製)とCARTOシステム(ジョンソン&ジョンソン社製)です。当院では最新のEnSite Velocityを導入しており、心臓内の心電図を記録するラボシステム(EP Workmate:セント・ジュード・メディカル社製)と連動させ、さらに他の周辺機器も含め最高の環境を設備しています(図2、3)。3Dマッピング法とは心臓の構造をコンピューター上に立体的に構築し、その構造上に電気の流れおよび心筋の電位(Voltage)を赤~紫に色分けし、不整脈の解析を行う方法です。また、心臓CT画像と統合させる機能、さらにその構造中でリアルタイムに電極カテーテルを表示させるカテーテルナビゲーション機能(図5)があり、これらの機能は特に心房細動の治療時に有用で、治療をより安全に行うことが可能となります。カテーテルナビゲーション機能は、透視(X線)使用時間を大幅に短縮でき、X線被ばくの低減に貢献しています。

図2:EnSite VelocityとEP Workmateを連動させた最新鋭のシステム

図3:図2で得た情報を術者に見やすく且つ素早く別の情報に切り替える事が可能な大画面56インチモニター

AFプロダクトコース(施設見学および講義)
【コース案内】
コースディレクター 医師 櫻井聖一郎 先生
技師 柴田正慶  技師
開催曜日 水曜日
会  場 北海道循環器病院
協  力 セント・ジュード・メディカル(SJM)

心房細動治療の実際

 心房細動は、血栓塞栓症の発症頻度を増加させ、心房収縮の欠如と不規則な心室収縮を伴うために心機能が低下し息切れや倦怠感など様々な症状が出現します。近年、装置や技術の進歩により心房細動に対するアブレーションが全国に普及していますが、当院でも行っている心房細動に対する治療の1つである肺静脈隔離術について説明します。

肺静脈隔離術

 1998年にHaissaguerreらにより心房細動の引き金となる不整脈の約90%が肺静脈から発生していると報告されました。肺静脈隔離術とは、肺静脈内に発生した不整脈を、肺静脈と左房を電気的に隔離することにより閉じ込める手技なのです(図4)。まず、鼠径部と頸部の静脈からシースという管を入れ、そこから電極カテーテルを挿入して心臓の各部位へ到達させます。左房内へは右房から心房中隔の穿刺を行い電極カテーテルを到達させます。その後は3DマッピングシステムにてCT画像との統合を行い、カテーテルナビゲーション機能を用いて左右の上下肺静脈を高周波により電気的に隔離していきます。治療に要する時間は、入室の準備や止血処置などを含めて2時間~3時間30分程度です。焼灼する部位によっては若干の痛みを伴う場合がありますので、手技中は鎮静剤を使用します。

図4:肺静脈隔離術
ポイントは焼灼部位です。左右肺静脈の上下を大きく囲い、上下同時に隔離する。これにより、心房細動の原因となる不整脈を閉じ込める。

心房細動治療に対する合併症とその予防

 肺静脈隔離術による主な合併症は、心タンポナーデ、食道関連合併症、脳梗塞、横隔神経傷害などがありますが、当院では、これら合併症を起こさないように様々な取り組みを行っています。肺静脈隔離術の手技で心タンポナーデが起こりやすいのは、心房中隔の穿刺時と通電中です。当院では心房中隔の穿刺時に心房穿孔の発生を避けるため、心腔内エコーを用いて正確に穿刺を行い、さらに穿刺中に患者さんが動かないように看護師が細心の注意を払っています。通電中は心筋内部の急激な上昇により水蒸気爆発を起こし、心筋を突き破る現象(POP現象)が起こる可能性があります。その予防のため通電中の温度および抵抗値を測定してPOP現象を引き起こさないように注意しています。食道関連合併症を予防するために、食道内に温度センサーを挿入しています(図5)。食道内の温度を測定し、食道内温度が42℃以上にならないように、40℃または41℃で通電を停止します。脳梗塞のリスクは、2008年に日本でも使用可能となった生食をカテーテル内に潅流させるイリゲーションカテーテルの登場により大幅に低下しました。

図5:カテーテルナビゲーション機能
CTによる左心房上に電極カテーテルを表示させる事が出来る。視覚的に解剖が解り、安全に手技が出来る。

【症例1】73歳 女性
 2009年から持続性心房細動のためカテーテルアブレーションを受けられた。
 アブレーション治療前はレントゲン上心拡大を認めていたが、治療後は正常化した。治療前はちょっとした運動で息切れが目立ったが、治療後は階段も全く症状なく登れるようになった。

ABL治療前  CTR 57%

ABL治療後  CTR 49%

【症例2】73歳 男性
 2010年から心房細動が持続しカテーテルアブレーションを施行した。治療前は心拡大が目立つが、治療後は正常化した。現在はスポーツクラブに元気に通っている。

ABL前  CTR 56%

ABL後  CTR 50%

その他の治療

心房性不整脈治療の適応基準

 心房性不整脈には、様々な種類があり心房細動もその1つですが、その他に頻度の高い不整脈の代表としてWPW症候群や房室結節回帰性頻拍(AVNRT)、心房粗動があります。今日のWPW症候群、AVNRT、心房粗動に対するアブレーションに関しては、治療成績が極めて良好で、再発率および合併症が低いので、症状があり、生活の質(QOL)が低下している場合には、患者さんが希望すれば治療を行った方が良いということになっております。

回帰性(リエントリー)頻拍

 頻脈性不整脈の原因で一番多いのは回帰性(リエントリー)と呼ばれるものです。リエントリー性不整脈は心筋組織内に異常な電気回路(リエントリー回路)が生じて、何らかの原因でリエントリー回路を興奮が旋回し続ける状態の事です。そのため、治療はリエントリー回路となっている異常な心筋組織を焼灼する事で根治が可能となります。

WPW症候群

 WPW症候群とはケント束という副伝導路が先天的に存在し、正常伝導路以外に心房と心室を直接、電気的に連絡します。このケント束により様々な不整脈が起こります(図6)。

 WPW症候群に対するアブレーションの成功率は非常に高く、再発率および合併症発生率は0.5~2.0%程度と言われており、薬物療法による副作用の発生率に比べても有意に低い値です。

図6:WPW症候群における興奮の伝導様式と治療

a)異常な副伝導路と正常伝導路をリエントリー回路として興奮が旋回するのが房室回帰性頻拍です。
b)副伝導路が存在する人に心房細動が合併すると、心室頻拍様の不整脈となり、稀に心室細動(死に至る不整脈)となる場合があります。
c)治療は副伝導路をアブレーション用カテーテルで焼灼します。

房室結節回帰性頻拍(AVNRT)

 AVNRTは房室結節内に伝導速度の速い速伝導路(ファスト・パスウェイ)と伝導速度の遅い遅伝導路(スロー・パスウェイ)が存在し、この2つの伝導路を興奮が旋回するリエントリー性不整脈です(図7-a)。治療は、速伝導路を焼灼すると高確率で完全房室ブロックという合併症が起きてペースメーカの埋め込みが必要となるため、遅伝導路を焼灼します(図7-b)。また、遅伝導路と速伝導路は近いため、遅伝導路を焼灼する際にも速伝導路が焼灼されないように、当院では医師と熟練された技師が心内心電図などで監視を行いながら、注意深く治療を行っています。

図7:房室結節回帰性頻拍(AVNRT)における興奮の伝導様式と治療

a)伝導が遅い遅伝導路と伝導が速い速伝導路をリエントリー回路として興奮が旋回するのが房室結節回帰性頻拍です。
b)遅伝導路を焼灼する際には、遅伝導路と速伝導路が近いため焼灼には注意が必要です。

心房粗動

 通常の心房粗動は右心房と右心室の間にある三尖弁を興奮が旋回するリエントリー性不整脈です(図8-a)。この興奮は1分間に約300回も旋回し、この興奮が心室へ伝わる比が2:1であれば心拍数が約150回、3:1であれば100回の心拍数となり動悸などの症状が出現します。治療は三尖弁の弁輪から下大静脈までの解剖学的峡部と言われる部分を線上に焼灼する事で根治が可能です(図8-b)。

図8:心房粗動における興奮の伝導様式と治療

a)心房粗動の伝導様式をあらわしており、右心房と右心室の間にある三尖弁輪を1分間に約300回も興奮が旋回します。
b)三尖弁輪と下大静脈との間の解剖学的峡部を線上焼灼している図です。

出版物

看護師・研修医・臨床工学技士のための
「実践!カテーテルアブレーション治療とケア」
~「むずかしい」が「おもしろい」に変わる!~


監修:天理よろづ相談所病院 循環器内科 部長 中川 義久
編著:大津赤十字病院 循環器内科 部長 貝谷 和昭
   北海道循環器病院 臨床検査科技師長 柴田 正慶

詳細・ご購入はこちらから

不整脈治療における3Dマッピングシステムの活用法
「EnSite Velocity 攻略マニュアル」


監修:北海道循環器病院 循環器内科 櫻井 聖一郎
著者:北海道循環器病院 臨床検査科 柴田 正慶

カテーテルアブレーションは心房細動の第一選択の治療法となり、
今後ますます症例が増加するものと存じます。
この度、私どもはナビゲーションシステム操作者の視点から実践で
学びましたことを一冊の冊子にまとめ、より多くの方々のお役に
たてればと考え、『EnSite Velocity 攻略マニュアル』と題した
マニュアルを作成いたしました。
購入を希望される方は下記までお申し込みください。(定価 1,200円/税別)

社会医療法人 北海道循環器病院 営業課
北海道札幌市中央区南27条西13丁目1-30
TEL:011-563-3911  E-mail:eigyou@hokujun.or.jp