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| 平成21年に当院の心臓大血管手術症例数は開設以来はじめて100例を数えたが、平成22年は98例とほぼ同数の手術症例を経験した。手術目的での他院からの直接紹介が28例（前年25例）、循環器内科を介しての他院からの紹介症例が33例（前年24例）とともに増加した。これは地域における循環器治療の拠点病院として認められた結果と判断し、貴重な症例を私たちのチームに預けていただいた紹介元の先生方にまず深く感謝したい。今後とも地域の期待に添うべく研鑽に努めていきたいと考えている。 |
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（1）手術数と手術成績 |
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疾患別の手術の内訳は表１のとおりである。疾患別手術数は例年の傾向とほぼ同じであった。手術の緊急度と院内死亡は表2のとおりである。30日以内の手術死亡は全症例中2例（2.0%）であったが慢性期に至る院内死亡は6例であった（総死亡率6.1%）。予定手術における院内死亡は3.9%であり前年に引き続き改善を認めている。しかしながら緊急度の高い症例についてはまだ改善の余地が残され、特に術前管理と綿密な手術計画が必要な準緊急手術における救命率の改善が今後の課題である。 |
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表1 心臓大血管手術数
| 疾患 |
手術数（重複を含む） |
| 冠動脈疾患 |
38
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| 弁膜疾患 |
48 |
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大動脈疾患
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15
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その他の開心術
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4
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表2 手術緊急度と院内死亡
| 緊急度 |
症例数（院内死亡） |
| 予定手術 |
76（3）
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| 準緊急手術 |
15（2） |
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緊急手術
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7（1）
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（２）冠動脈疾患 |
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冠動脈疾患に対する手術は38例に施行し、術式の内訳は表３のとおりであった。単独冠動脈バイパス術においては予定手術では3年連続で手術死亡は認められなかった。緊急手術症例、合併手術症例では30日以内死亡1例、院内死亡を3例に認めた。
不安定狭心症に対する緊急手術例1例を広範囲腸管虚血で失った症例が唯一の30日以内死亡であり、非閉塞性腸管虚血が原因と考えられた。心室中隔穿孔修復術と冠動脈バイパス術を緊急手術にて施行した症例を術後一旦人工呼吸離脱、一般病棟転出まで回復しながら誤嚥性肺炎、呼吸不全で失った。緊急手術として冠動脈バイパス術3枝と僧帽弁輪縫縮術を行った急性心不全症例において、退院直前に心室細動を生じて蘇生不能となった一例を経験した。もう一例の死亡症例は慢性透析でうっ血性心不全を呈し、冠動脈バイパス術に加えて大動脈弁置換術および僧帽弁置換術を施行した症例で術後心破裂を生じ、再体外循環下に修復、術後DICにて多臓器不全を合併した症例を失った。
従来問題とされてきた周術期脳梗塞については発生を認めず、術前脳スクリーニングとその結果に応じた手術戦略が効を奏していると考えられる。術前脳スクリーニングをお願いした連携施設の先生方には深く感謝している。
冠動脈病変に対する手術適応については、近年の冠動脈インターベンションの発展とともに治療オプションは拡大していると思われる。当院の特色として循環器内科、心臓血管外科が十分に討議を尽くすことで極めて良好な内科、外科の関係が維持できている。当院での冠動脈病変別の手術症例数は表４に示すごとくである。冠動脈病変の形態や虚血領域という局所所見とともに患者の全身状態、社会的背景までを考慮すれば、カテーテル治療と手術治療の相補的な役割分担は十分可能であり、総合的な冠動脈疾患治療体系が確立しつつあると考えている。
冠動脈バイパスグラフトの早期開存率は98.9%であり、平成22年は対角枝領域へのグラフトが1本閉塞したのみであった。外科的冠血管再建に関しては新たに導入した最新式の心エコーによって虚血領域の精細な検出と治療効果の確認がベッドサイドで可能となり、近い将来心筋シンチグラムにとって代わる可能性も秘めていると思われる。 |
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| 表3 冠動脈手術内訳 |
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術式
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症例数 |
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OPCAB
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３０（１）
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| On Pump Beating CABG |
３
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| Conventional CABG |
５（３）
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+VSP repair |
１（１） |
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| +AVR,MVR,TAP |
１（１） |
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| +MVP |
１ |
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| +MAP |
２（１） |
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計
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３８（４）
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OPCAB：Off PumpCoronary Artery Bypass：体外循環非使用冠動脈バイパス術、
On Pump Beating CABG：体外循環使用心拍動下冠動脈バイパス術、
Conventional CABG：体外循環使用心停止下冠動脈バイパス術、
VSP：心室中隔穿孔、MVP：僧帽弁形成術、MAP:僧帽弁輪縫縮術
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| 表４ 冠動脈病変別手術症例数 |
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術式
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症例数 |
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左主幹部病変
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１０
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| 単独 |
３ |
| ＋１枝病変 |
１ |
| ＋２枝病変 |
１ |
| ＋３枝病変 |
５ |
| ３枝病変 |
１１
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| ２枝病変 |
１１
|
| １枝病変 |
３ |
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（３）弁膜疾患 |
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心臓弁膜症に対する手術症例は48例と増加傾向にある。内訳については表５を参照されたい。緊急手術は1例で大動脈弁位の人工弁感染症例であった。
手術術式としては大動脈弁位では基本的に人工弁置換術を行い、生体弁14例、機械弁8例の移植を行った。65歳以上を生体弁使用の適応と判断している。僧帽弁疾患に対しては、僧帽弁閉鎖不全に対しては可能な限り僧帽弁形成術を行い、予定手術としては100%の達成率であった。24例に僧帽弁形成術を行い、9例に人工弁置換術（機械弁8例、生体弁1例）を施行した。透析症例をはじめ僧帽弁の石灰化が強い症例に対しては依然として弁置換術が必要であった。三尖弁閉鎖不全症については二次性のものも含めて積極的に修復を行い、28例に人工弁輪を使用した三尖弁輪形成術を施行した。特に慢性心房細動を背景に持つ症例に対しては積極的なフォローアップと早期の外科的治療が必要と感じられる。
弁膜症手術に伴う併施手術として肺静脈隔離術をはじめとする心房細動手術を13例に、冠動脈バイパス術を4例に、上行大動脈手術を5例に施行した。その他胸腺腫摘出術、心臓再同期療法、心房中隔欠損閉鎖術、大動脈-左房交通閉鎖術、左室流出路拡大術を施行した。
弁膜症に対する手術治療成績は、30日以内の手術死亡は1例であった。慢性透析、冠動脈バイパス術後（RITA,LITA,GEA使用後）、骨髄異形成症候群の症例に対して準緊急手術として大動脈弁、僧帽弁置換術を施行したが、術後急性期の敗血症にて失った。院内死亡は4例であり、冠動脈バイパス術併施の2例に加え、術後前縦隔洞炎、敗血症で1例を失った。また大動脈弁置換術後、人工弁感染、脳塞栓、大動脈偽性動脈瘤を生じた症例を再手術（再弁置換と上行大動脈置換）の結果、慢性期に肺塞栓にて失った。
平成22年より本格的に三次元心エコー診断が可能となり、弁形成術に対してはより精細な手術プランが立てられるようになり、多様な病変に対応できるようになった。また周術期の心エコーの積極的活用によって手術治療の確実性は向上したと考える。
平成22年には人工弁感染と前縦隔洞炎という感染性合併症を生じた。頻度としては高いとは言えないが重症化するこれらの合併症について今後の対策が急務であると認識し院内感染対策委員会をはじめ病院全体として取り組んでいる。
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弁膜症手術内訳 |
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症例数
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AVR |
MVR |
MVP |
TVR |
TAP |
| Ａ |
13 |
13 |
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|
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| Ｍ |
10 |
|
1 |
9 |
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| Ａ＋Ｍ |
4 |
4 |
1 |
3 |
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| Ｍ＋Ｔ |
16 |
|
5 |
11 |
1 |
15 |
| Ａ＋Ｔ |
1 |
1 |
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|
1 |
| Ａ＋Ｍ＋Ｔ |
3 |
3 |
2 |
1 |
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3 |
| Aortic root |
1 |
1 |
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| 計 |
48 |
22 |
9 |
24 |
1 |
19 |
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Ａ：大動脈弁、Ｍ：僧帽弁、Ｔ：三尖弁、
Aortic root：大動脈基部再建術、AVR：大動脈弁置換術、
MVR:僧帽弁置換術、TVR：三尖弁置換術、TAP:三尖弁輪縫縮術 |
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（４）胸部大動脈瘤 |
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胸部大動脈瘤に対する手術は15例であった。平成21年より当院でも胸部大動脈疾患に対するステントグラフト留置術（TEVAR）を導入したが、平成22年には主として下行大動脈瘤に対して9例に対して施行し全例順調に経過した。うち2例は腹部大動脈瘤に対しても同時にステントグラフト留置術を施行した。胸部大動脈瘤に対する従来の直達手術は、Hemiarchを含む上行大動脈置換術を3例に施行、上行弓部大動脈全置換術を3例に施行したが1例を失った。
大動脈基部置換術後遠隔期の上行弓部大動脈瘤に対して再手術として弓部大動脈全置換術、大動脈基部修復術を施行した症例を術後心筋梗塞にて失った。最も懸念される脳合併症については、1例に脳梗塞を発症した。この症例は右鎖骨下動脈起始異常、上行大動脈から腹部大動脈に及ぶ巨大慢性大動脈解離に対して上行弓部大動脈置換術を施行した症例であった。
基本的に予防手術となる胸部大動脈瘤において、特に高齢者においてはその手術適応が問題となる。ステントグラフト留置術は多くの症例について福音となる新しい治療方法であることは確かであり、当施設において胸部および腹部の重複大動脈瘤についてステントグラフト留置術を行った2症例では翌日に歩行開始となるなど従来では考えられなかった低侵襲化が図れている。常に最新の知見を取り入れながら最重症例の治療に当たる方針を貫きたいと考えている。 |
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| 胸部大動脈手術内訳 |
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術式
|
症例数
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上行大動脈置換術
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３
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弓部大動脈置換術
上行大動脈置換術
大動脈基部再建術 |
３
１
１（１） |
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胸部大動脈ステントグラフト留置術
|
９ |
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計
|
１５（１）
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| （ ）は死亡症例数、緊急症例を含む |
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（５）腹部大動脈瘤、末梢血管手術、その他 |
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従来より腹部大動脈瘤については積極的にステントグラフト留置術を施行してきた。平成19年より開始し、平成22年には通算の経験症例数は100例を超えた。経験を積むに従い、従来であれば治療困難と思われた症例に対しても血管バイパス術や新開発デバイスの導入によって治療が可能となった。大動脈瘤のみならず大動脈の広範囲にわたって壁在血栓やアテロームが存在するshaggy
aortaについてどのような治療戦略をとるかが次の課題となっている。 |
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| 腹部大動脈手術内訳 |
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術式
|
症例数
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| 腹部大動脈人工血管置換術 （開腹） |
３
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| 腹部大動脈ステントグラフト留置術 |
３４
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総計
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３７
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従来より下肢虚血に対しては外科的バイパス術のみならず、創傷ケアセンターによる総合的な救肢とADLの改善を目指している。平成22年度も閉塞性動脈疾患に対する手術を延60例に対して行い、年々増加傾向にある。一方でmajor
amputationとなる症例はなく集学的治療の手ごたえを感じられた一年であった。
透析のためのブラッドアクセス手術も透析患者の生命線であり、大変重要な手術である。紹介患者の増加とともに年々手術数も増加しており、平成22年は19例の新規作成、6例の修復を行った。
下肢静脈瘤については平成21年より極小切開によるストリッピング手術を導入し、年々手術数は増加の一途である。平成22年には86例のストリッピング手術に加え、22例の硬化療法を施行したが、下肢静脈瘤を有する患者にとってcosmeticな面で満足度は高いと考えている。
伝統的にペースメーカー治療は当院の循環器診療において重要な一角を占めている。かねてより心室リードの位置決めについては世界的に最も進んだ知見を有しており、国際学会でも発表を重ねている。また不全リードについて、当院では経静脈的に低侵襲に抜去する方法を独自に開発、施行しており、他院からの紹介が多い。ペースメーカーに代表される心臓電気生理学的治療については、平成22年には世界的権威のMayo Clinic, Professor Hayesを当院に招聘し、講演を開催すると共に活発な議論を交わす機会が得られ、大変有意義であった。
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| 末梢血管、創傷処置関連、下肢静脈瘤手術内訳 |
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術式
|
症例数
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下肢静脈瘤
|
１０８
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創傷処置関連
|
３０
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|
末梢血管手術
|
６０
|
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総計
|
１９８
|
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| ペースメーカー関連手術内訳 |
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|
術式
|
症例数
|
|
新規ペースメーカー移植術
|
７９
|
|
ペースメーカー交換術
|
６０
|
|
リード抜去・交換
|
７
|
|
ICD移植術
|
３
|
|
CRT-D移植術
|
３
|
|
その他
|
１
|
|
総計
|
１５３ |
|
|
|
|
| |
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| |
| 末梢血管手術、ペースメーカー関連手術内訳 |
|
術式
|
症例数
|
|
末梢血管手術
動脈バイパス手術（膝上部）
動脈バイパス手術（膝下部末梢）
その他の末梢血管手術
|
６０
１４
１２
３４
|
|
創傷処置関連手術
|
３０
|
内シャント関連
新規設置
修復 |
２５
１９
６ |
下肢静脈瘤手術
ストリッピング手術
硬化療法 |
１０８
８６
２２ |
|
ペースメーカー関連手術
新規ペースメーカー移植
ジェネレータ交換
ペーシングリード及びジェネレーター交換
CRT（心臓再同期療法）
ICD（植え込み型除細動器）
その他ペースメーカー関連手術
|
１５３
７９
６０
７
３
３
１
|
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総計
|
３７６
|
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以上平成22年の当院外科手術について実績を報告した。総手術件数は546例、心臓大血管手術が98例、うち他院からの紹介症例が61例であり、予定手術における手術死亡率は2.0%であった。あらためてご紹介をいただいた先生方に御礼を申し上げたい。 |
